葫芦岛虹京科技有限公司“11.10”一般机械伤害事故技术分析报告

来源:
连山区应急管理局
发布时间:
2021-06-17
T大

  2020年11月10日7时20分,葫芦岛虹京科技有限公司浸出车间板框工李某在更换压滤机滤板上的滤布时,被滤板挤压后,顺着翻板开口掉到下面的接渣车里,因伤势严重死亡。

  1、造成李某死亡的原因

  根据葫芦岛市公安局司法鉴定中心出具尸检鉴定报告内容,认为李某系因胸腔脏器损伤死亡,结合事故现场作业工况,认定李某应为身体受外力挤压后坠落到下方的接渣车里,伤重死亡。

  2、事故岗位作业内容

  (1)事故岗位工作内容是使用型号KZG650×2000-U的压滤机,将打到压滤机里的浸出液(主要成分是硅)滤除水分,压滤成渣状后从压滤机下部的排渣口排到下面的运输车内外运,排放口距运输车约10米,日常巡检时如发现压滤出水浑浊,判断滤布存在跑滤情况,需要更换新滤布。

  (2)事故发生前,岗位操作人员李某和高某发现该压滤机机头侧第8块滤板出水浑浊,认定为滤布破损跑滤,高某通过对讲机请示班长刘某龙对该滤布进行更换,获班长刘某龙同意。

  按照“浸出车间压滤机检修操作规程”规定,更换滤布的步骤为停止大料卸料、关闭进料阀、进气阀、排气阀,关闭翻板,按下急停开关,确认翻板关闭后才可进入翻板上作业,更换滤布。

  3、更换滤布造成人员挤伤、坠落的条件

  (1)挤伤条件:站在翻板上作业时,如果压滤机启动,将使滤板向机头侧移动,两块滤板会有巨大的压力会使站在中间的人员受到挤伤。

  (2)坠落条件:翻板未关闭,人员就站上作业;作业时人为启动电钮打开或者翻板液压系统泄压导致翻板打开。

  4、现场调查试验结果

  为分析判断造成人员挤伤、坠落的条件,调查组做了以下调查分析。

  (1)经询问现场另一员工高某叙述,当天换滤布作业前,关闭了翻板,使用自动拉板功能,是否按下“急停”按钮不能确定,作业过程中没有其他人员操作控制盘。

  (2)调查组在现场做情景演示,将手动/自动按钮处于“自动”,启动拉板,拉到第8块滤板时,按下“暂停”或拉动滤板一侧的“手动拉绳”,滤板停止移动,此时,待换的滤板与相邻滤板有1米左右的空间,人员进入后站在下面的翻板上可进行换布作业。随后,再次拉动“手动拉绳”,拉板又再次启动,相邻滤板随即向机头一侧移动。

  (3)将压滤机处于“暂停”状态下,在翻板上加70公斤废渣,停留1小时左右,发现一侧翻板已经打开,与另一侧翻板形成了约0.3米的开口。

  5、事故直接原因

  根据调查和现场试验结果,得出该起事故的直接原因是:

  (1)更换滤布未切断整机电源,李某站在翻板上扯拽滤布时,由于用力过大,加上翻板上湿滑而滑倒,触碰到滤板旁的“手动拉绳”,使滤板重新启动,滤板移动后将李某挤伤。

  (2)此次作业过程中,翻板上堆积了大量的滤渣,受重力及液压系统泄压影响,而使翻板打开形成了约0.5米的开口。被挤压受伤的李某从翻板的开口处坠落到下方的接渣车里,伤重死亡。

  6、事故类别确定

  通过对事故的调查和对事故现场的勘验,及有关当事人指认,经过分析认定:李某在更换压滤机滤板的滤布时,因误碰滤板拉绳,造成滤板异常启动,自己被滤板挤压后,顺着翻板开口掉到下面的接渣车里,伤重身亡。考虑造成此次事故的原因、伤害方式——挫伤、轧伤、压伤、起因物——其它机械、致害物——冲压机等因素,依照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86),确定该起事故的事故类别为:机械伤害。

葫芦岛虹京科技有限公司“11·10”

一般机械伤害事故调查组 

2020年12月6日    

余下全文
分享:

© 2017 中国连山 m.lianshan.gov.cn