辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司“1.8”一般其他伤害事故调查报告

来源:
连山区应急管理局
发布时间:
2021-04-28
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  2021年1月8日10时30分,辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司发生一起一般其他伤害安全责任事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。

  事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,连山区政府成立了辽宁连山钼业(集团)上兰采有限公司“1.8”一般其他伤害事故调查组(以下简称事故调查组),由区应急局任组长单位,连山公安分局、区总工会为成员单位,全面负责事故调查处理工作,同时邀请区纪委监委派人参加。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,以及加强和改进工作的措施建议。

  一、事故发生单位概况

  辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司位于连山区钢屯镇上兰家沟村,主要从事钼矿石地下开采、销售,钼矿石选、销售,生产规模10万吨/年。该公司采矿许可证(2017.3.27-2024.4.27)、营业执照(2005.12.23-2024.12.06)均在有效期内,安全生产许可证2015年3月20日到期,2020年1月被省应急厅集中注销,截止事发,该公司尚未取得安全生产许可证。该公司法定代表人:包洪江。

  该公司自2014年12月以来一直停产,2020年根据自身条件及市场情况,向连山区人民政府提出复工申请,重新延续安全生产许可证。6月15日,连山区政府经研究决定,原则同意上兰采矿公司启动生产工作(政府党组会议纪要第69期),并提出具体要求:一是上兰公司要制定坑口启封后的工作方案、安全措施,经专家审查通过后实施;坑口启封后,连山钼业救护队要进入检测、检查,确认安全后,方可渐次开展工作。二是上兰公司要请有资质的机构做安全评价,对安全隐患逐项整改。三是上兰公司要按照《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》(原安监总局20号令)的规定,做好安全生产许可证延续办理工作。该公司制订了工作方案和安全措施,并经辽宁连山钼业(集团)有限公司组织专家审查同意,请有资质的机构进行了安全预评价,随后开始排水、支护等隐患处理工作至事发。

  上兰采矿有限公司共有三个独立采区系统,共8个坑口。其中7区坑口、8区坑口组成一采区系统;2区坑口、3区坑口和6区坑口组成二采区系统;1区坑口、4区坑口和5区坑口组成三采区系统。事故发生在一采区系统8区坑口+100米中段井底车场水仓内。

  该公司建立了安全管理机构,制定了安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种安全操作规程。主要负责人(法定代表人)包洪江,生产副经理高爱歧,安全副经理曹德懿,八区工区长安利四人都参加了安全资格培训,并取得了安全资格证书,安全资格证书在有效期内。

  事故发生经过及救援处置情况

  (一)1月8日初次调查情况

  1、事故发生经过

  2021年1月8日8时许,上兰公司八区工区长安利安排维修工刘景新、刘春伟到+100m中段水仓维修水位控制器,两人没有明确分工,刘景新懂点电器设备维修,日常水泵等维修工作都是他干,两人约9点30分到达水仓,将水泵电源断开后,刘景新就下到水仓维修水位控制器,刘春伟在水泵附近进行开合电闸、递工具等工作。大约10点30分,刘景新维修完毕,喊刘春伟,“小哥,送电,看看水位控制器好不好使?”没有回音。

  2、事故应急救援情况

  刘景新上来一看,刘春伟趴在水泵上,又喊了两声,没有回应,用手放他鼻子上还有微弱呼吸,刘景新将刘春伟放平在地上后,给井上卷扬室打电话报告了情况,过了20分钟左右,工区长安利和工人马玉洪到达水仓,他们一起将刘春伟运到地面井口,安利将有关情况报告了公司副经理高爱歧,高爱歧立即拨打了120急救电话并赶赴现场,约12时,120急救人员到达现场,经检查抢救,确认刘春伟死亡。

  3、事故处理及善后处置情况

  事故调查组于1月8日15时5分赶到事故单位,指派区应急局曲言利、邱成对事故现场进行了详细的勘验,随后对相关人员进行了调查询问,并指导企业做好善后处理及安全隐患整改工作。公安部门联系法医对死者进行尸检,因家属拒绝,当天未能进行。

  当日经现场勘验、调查询问,根据现场情况:1、现场无浮石冒落痕迹;2、水泵电闸处于断开状态;3、排水管路铺设不规范、水仓内较泥泞;4、调查得知死者平时嗜酒,当日入井脸色不正常;5、死者无外伤,体表未见致命损伤。事故调查组综合分析后,认为不排除刘春伟突发疾病死亡,此事件暂不认定为生产安全责任事故。作为“事件”及时将情况上报区委区政府,同时上报市应急局。

  辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司随后妥善进行了死者的善后处理和死者家属的安抚工作。

  (二)1月13日再次调查情况

  12日,事故调查组在做通死者家属思想工作后,法医对死者进行了尸检(按死者家属意见未解剖),结论是:根据对尸体检验所见结合案情,分析认为刘春伟系因多脏器损伤死亡((葫)公(司)鉴(法医)字【2021】001号)。

  13日,事故调查组得知尸检结果后(尚未接到尸检报告),再次赶到事故现场,找当事人还原事故现场并再次勘验,对当事人再次调查询问,得知工区长安利在事发当天安排刘景新、刘春伟去水仓维修水位控制器的同时,还让他们带了一台备用水泵下井,该水泵直径0.3m、高0.5m、净重47公斤,在刘景新进水仓维修水位控制器时,刘春伟独自从矿车上向水仓搬运水泵,在后来的救援中,该水泵因妨碍救援被挪走,当事人忽略了这一工作内容,在事故报告和调查组初次询问时没有说明,影响了事故调查组的初期调查定性。综合尸检结果、现场再次勘验、及对当事人的再次询问,事故调查组分析认为:刘春伟在搬运水泵时,负重前行,场地较泥泞,被水管阻绊而意外摔倒,被发现时,趴在水泵上,说明是先绊倒后,受水泵和地面固定物冲击致多脏器损伤,从而认定这是一起生产安全责任事故。区应急局依法对该公司下达了《现场处理措施决定书》(葫连应急现决[2021]监管一001号),责令其停止一切作业行为。随即将有关情况上报区委区政府和市应急局,并按程序报为生产安全责任事故。

  上兰采矿公司工区长安利、维修工刘景新在初次调查询问时,漏报了刘春伟搬运水泵的工作内容。

  事故原因分析及性质认定情况

  (一)直接原因

  1、刘春伟在搬运水泵过程中,对周围环境观察不仔细,麻痹大意,致意外摔倒,受到水泵和地面固定物双向冲击,造成多脏器损伤死亡。

  2、事故地点环境不良,管路铺设不规范,水仓入口处两根3寸水管离地面0.2米,影响进出;水仓内较泥泞。

  (二)间接原因

  1、该公司安全管理工作存在着漏洞和不足;安排工作时,忽视人的精神状态。

  2、该公司对职工的安全教育培训不到位,一是培训时间不足72小时,二是有多工种混培现象,缺乏针对性;领导带班下井制度执行不严,此次水位控制器维修,没有领导带班下井。

  3、隐患排查治理不到位,如水仓管路没有按要求吊挂。

  (三)事故性质认定

  通过上述事故原因的分析,事故调查组认定:辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司“1.8”事故是一起一般其他伤害安全责任事故。

  对事故有关责任人和责任单位的处理意见

  (一)刘春伟,维修工,在搬运水泵过程中麻痹大意,对周边环境观察不仔细,致意外摔倒,受水泵和地面固定物冲击,造成多脏器损伤死亡。是该起事故的直接责任者,也是主要责任人,因其在事故中死亡,故不予追究责任。

  (二)刘景新,维修工,作业时没有对刘春伟起到互相提醒、互相监护作用;事故调查组初次询问时,漏报工作内容。对该起事故负有一定责任,建议公司依据有关规定给予刘景新相应的处罚。

  (三)安利,八区工区长,中共党员。工作中履行安全生产管理职责不到位,没有严格落实领导带班下井制度,隐患排查治理工作不细致,事故调查组初次询问时,漏报工作内容,安排工作时没有对刘景新、刘春伟明确分工,对该起事故负有间接责任。违反了《安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定,根据《安全生产法》第九十三条的规定,暂停安利的矿长资格,暂扣其安全资格证书;建议区纪委监委按规定处理。

  (四)曹德懿,公司安全副经理,中共党员。工作中履行安全生产监督管理职责不到位,对工区安全管理不严;“三级安全教育”针对性不强。对该起事故负有间接责任。违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定,根据《安全生产法》第九十三条的规定,暂停曹德懿的安全副经理资格,暂扣其安全资格证书;建议区纪委监委按规定处理。

  (五)包洪江,公司法定代表人,中共党员。对公司的日常安全管理不到位,导致公司在安全管理、职工安全教育和培训、隐患排查治理方面存在不足,对该起事故负有领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第(五)项的规定,根据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,给予包洪江罚款2.25万元人民币的行政处罚(即上年度收入7.5万元的30%);建议区纪委监委按规定处理。

  (六)辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司,在安全管理方面有漏洞,安全教育工作针对性不强,隐患排查治理工作不细致,以致发生该起一般伤亡事故。违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定。根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,给予辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司罚款 25  万元人民币的行政处罚。

  六、事故防范和整改措施建议

  该起事故的发生,反映出辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司,在安全管理、职工安全教育和隐患排查治理方面还存在漏洞和不足。为做好今后的安全生产工作,防范事故发生,提出如下要求:

  认真吸取事故教训。辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司要召开事故分析会,按照“四不放过”原则,深刻分析事故原因,扎实整改事故隐患,让全体职工都受到教育。

  加强对职工的安全教育培训,要有针对性、实用性,不流于形式,让职工学到真东西,切实提高他们的安全意识和处置隐患技能,杜绝“三违”,做到“三不伤害”。

  严格落实企业安全生产主体责任,实行全员安全生产责任制,主要负责人、安全管理人员率先垂范,履职尽责;职工遵守规章制度、按岗位操作规程作业。

  深入开展非煤矿山三年整治行动,制定工作方案,按时间节点稳步推进,从根本上夯实安全生产基础。

  落实隐患排查治理,实行“四个清单”制度,并作为企业今后的重点工作。

  (六)辽宁连山钼业(集团)有限公司要以此次事故为鉴,举一反三,加强对所属企业安全生产的监督管理,督促企业落实安全生产主体责任,按法律法规要求,管实管严各环节,确保企业安全生产。

辽宁连山钼业(集团)上兰采矿有限公司“1.8”

一般其他伤害事故调查组     

2021年3月29日        

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